Badania prenatalne - jak wyglądają i kiedy je wykonać?

Badania prenatalne w ciąży

Diagnostyka prenatalna ma na celu ocenę budowy, rozwoju i dobrostanu płodu, a także wykrycie wad rozwojowych u płodu jeszcze przed urodzeniem. Niestety praktyka wskazuje, że niewiele wrodzonych wad rozwojowych jest rozpoznana prenatalnie. A z drugiej strony, prawidłowy wynik badania nie jest tożsamy z tym, że dziecko będzie zdrowe. Nie istnieje jeszcze takie badanie diagnostyczne, które umożliwia wykluczenie wszystkich chorób. Mimo wykorzystania badań cytogenetycznych (np. przy aberracjach chromosomowych), biochemicznych (bloki enzymatyczne) czy różnych metod obrazowania, jak USG czy podejrzenie wad anatomicznych narządów płodu (NMR, MRI) wciąż mamy ograniczone możliwości diagnostyczne.


Badania prenatalne w ciąży

Badanie przesiewowe, czyli profilaktyczne badanie przeprowadzone wśród osób niemających objawów danej choroby w celu jej wykrycia i wczesnego leczenia, w I trymestrze ciąży uwzględnia ocenę u płodu przezierności karkowej, kości nosowej, charakterystyki przepływu krwi przez przewód żylny i zastawkę trójdzielną, dużych wad rozwojowych oraz wykonanie testu biochemicznego (polegającego na ocenie wartości białka PAPP-A i wolnej jednostki beta-HCG). Na wartość badanych parametrów biochemicznych mają wpływ czynniki socjalno-ekonomiczne (masa ciała, pochodzenie etniczne, rodzaj diety, nikotynizm, przyjmowanie leków hormonalnych podtrzymujących ciążę). Badanie USG II-go trymestru umożliwia rozpoznanie większości wad rozwojowych płodu, wśród nich markery ultrasonograficzne wybranych zespołów genetycznych. Markery te można podzielić na miękkie i twarde. Do miękkich zaliczamy poszerzenie fałdu karkowego, hipoplazję kości nosowych, ognisko o wzmożonej echogeniczności w komorze serca, skrócenie kości długich, poszerzenie miedniczek nerkowych, torbiele splotów naczyniówkowych czy wzmożoną echogeniczność jelit. Miękkie markery występują w populacji zdrowych płodów, dlatego obecność izolowanego miękkiego markera nie podwyższa istotnie ryzyka wystąpienia zespołu genetycznego u płodu. Dopiero kombinacja kilku markerów miękkich może być wskazaniem do diagnostyki genetycznej. Natomiast do twardych markerów zalicza się duże wady rozwojowe (np. wady serca, OUN). Obecność takiego markera jest wskazaniem do dalszej diagnostyki genetycznej płodu. Badanie USG w III trymestrze służy ocenie biometrii i dobrostanu rozwijającego się płodu. Na tym etapie można zdiagnozować, np. stenozę płucną, kardiomiopatie, malformacje naczyń. 

Zbliżenie mężczyny trzymającego za rękę kobietę w ciąży dotykającą drugą dłonią brzucha.

Badanie echokardiograficzne II trymestr ciąży jest najlepszym czasem do oceny budowy anatomicznej i funkcji serca płodu (Hbd 18-201). Wczesne echo wykonuje się, np. w przypadku stwierdzenia wad wrodzonych u płodu, poszerzonej przezierności karku czy obciążonego wadami wrodzonymi w obrębie serca wywiadu rodzinnego.

Badanie płodu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) MRI wykonuje się zazwyczaj w III trymestrze ciąży. Wskazaniem są wady OUN, zmiany rozrostowe u płodu, wady układu oddechowego, przewodu pokarmowego, a także trudne warunki techniczne do wykonania USG (np. małowodzie, otyłość ciężarnej, zaawansowanie ciąży).     

Badania prenatalne dzielimy na nieinwazyjne i inwazyjne.

Testy prenatalne nieinwazyjne

a) test przesiewowy I trymestru, zwany testem połączonym lub złożonym, zalecany wszystkim ciężarnym jako przesiewowe badanie prenatalne, wykonywany pomiędzy Hbd 11+0 a 13+6. Analiza polega na badaniu USG (ocenie przezierności karku płodu - NT i czynności serca płodu - FHR) oraz jednoczasowym oznaczeniu markerów biochemicznych w surowicy ciężarnej - białka ciążowego A oraz wolnej podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej z uwzględnieniem wieku kobiety i zaawansowania ciąży na podstawie oceny parametru CRL (długość ciemieniowo- siedzeniowa). Test ten kalkuluje ryzyko (niskie, pośrednie, wysokie) występowania liczbowych aberracji chromosomowych u płodu. Współczynnik wykrywalności wynosi średnio 90% przy średnim odsetku wyników fałszywie dodatnich nie przekraczającym 5%. Niskie ryzyko w teście nie oznacza jednak wykluczenia występowania danego zespołu. Pośrednie lub wysokie jest wskazaniem do rozważenia wykonania kolejnych badań prenatalnych (inne badania przesiewowe, badania obrazowe czy genetyczne - diagnostyka inwazyjna). W teście I trymestru uwzględnia się dodatkowe markery ultrasonograficzne, jak obecność kości nosowych, indeks pulsacji w przewodzie żylnym czy przepływ krwi przez zastawkę trójdzielną. Niektóre parametry mogą świadczyć o wadzie serca, wadach moczowo - płciowych, mięśniowo - szkieletowych, innych niż trisomie zespołach genetycznych lub wysokim ryzyku komplikacji w przebiegu ciąży czy śmierci

b) testy biochemiczne II trymestru Rzadziej wykonuje się test potrójny, poczwórny i zintegrowany. Badania te wykonuje się u ciężarnych, które nie miały wykonanych badań przesiewowych I trymestru. Wynik testów przedstawiany jest w postaci ryzyka wystąpienia danej nieprawidłowości lub zespołu.

c) nieinwazyjne testy prenatalne z wykorzystaniem wolnego DNA płodu (NIPT) Nieinwazyjne testy prenatalne oparte są na badaniach genetycznych wykonanych na wolnym, pozakomórkowym płodowym DNA, izolowanym z surowicy kobiety ciężarnej, z wykorzystaniem optymalnie między Hbd 10 a 15. Wolne DNA płodowe pochodzi głównie z obumarłych komórek trofoblastu. Obecne zastosowanie NIPT ogranicza się do oceny ryzyka wystąpienia aberracji liczbowych chromosomów 13, 18, 21 oraz oceny liczby chromosomów płciowych (X,Y). Rzadziej analizowane jest występowanie wybranych chorób monogenowych. NIPT nie zastępuje badań USG ani badań prenatalnych inwazyjnych. Wyniki wskazujące na wysokie ryzyko zmiany genetycznej powinny zostać zweryfikowane z wykorzystaniem innych technik inwazyjnych. Natomiast w wynikach sugerujących niskie ryzyko w NIPT w niektórych sytuacjach klinicznych można zrezygnować z diagnostyki inwazyjnej. NIPT zaleca się głównie ciężarnym z grupy podwyższonego ryzyka, np. wiek kobiety powyżej 35 lat, poprzednie dziecko z aberracją chromosomów 21, 18,13, u których nie wykonano diagnostyki przesiewowej I trymestru oraz w przypadku wyników badania przesiewowego I trymestru z ryzykiem między 1 do 100 a 1 do 1000.

Badania prenatalne inwazyjne

Prenatalne procedury inwazyjne polegają na pobraniu materiału biologicznego do badań genetycznych, biochemicznych i infekcyjnych płodu. Pomimo zmniejszającego się wpływu czynników środowiskowych na rozwój płodu należy wziąć pod uwagę ich potencjalną obecność w życiu kobiety ciężarnej i jednocześnie o ich patogenności w rozwoju płodu (np. niedożywienie, alkohol, narkotyki i inne używki, leki, itp.).

Zbliżenie dwóch par rąk dotykających brzucha kobiety w ciąży.

Badania prenatalne genetyczne

Dobór rodzaju badań genetycznych zależy od lekarza genetyka, który metody diagnostyczne uzależnia od potencjalnej etiologii i sytuacji klinicznej kobiety ciężarnej. Wskazaniami do badań inwazyjnych są: nieprawidłowy wynik USG (np. wady narządów, układu szkieletowego, zwiększona przezierność fałdu karkowego), nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych I i II trymestru, wiek matki powyżej 35 lat, poprzednie dziecko z nieprawidłowościami chromosomowymi, nosicielstwo aberracji chromosomowej zrównoważonej przynajmniej u jednego z rodziców. Wskazania do inwazyjnej diagnostyki występują w ok. 8 % wszystkich ciąż. Według innych danych z literatury ok. 90% to wynik prawidłowy i uspokojenie rodziców.

Badania genetyczne obejmują:

a) badania cytogenetyczne, czyli badany kariotyp płodu- identyfikacja liczbowych i dużych strukturalnych aberracji chromosomowych (np. przy podejrzeniu zespołu Downa)

b) badania molekularne w kierunku określonej choroby monogenowej (np. rodzic-chory lub rodzice nosiciele)

c) badanie hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy - identyfikacja liczbowych aberracji chromosomowych oraz submikrospowych aberracji chromosomowych.

Kiedy się wykonuje badania prenatalne?

Metody pobrania materiału pochodzącego od płodu są różne i zależne od wysokości ciąży:

a) biopsję kosmówki (trofoblastu) wykonuje się między 11 a 14 Hbd

b) amniopunkcję płynu owodniowego optymalnie pomiędzy 15 a 16 Hbd

c) kordocentezę (pobranie krwi z żyły pępowinowej) od 18 Hbd

d) fetoskopię (biopsję tkanek płodu) między 18 a 20 Hbd.

 

Metodami przyszłości, które obecnie nie są standardowo stosowane w diagnostyce prenatalnej są badania metodą NGS, głównie w wersji panelowej - jednoczasowe sekwencjonowanie kilku/kilkunastu genów odpowiedzialnych za daną jednostkę chorobową. Możliwe jest zastosowanie tej metody, w wersji całoeksomowej (WES), czyli jednoczesne badanie części kodującej genomu człowieka. Ryzyko powikłań wiążące się z badaniem inwazyjnym zależy od rodzaju badania, np. dla amniopunkcji 0,5-1% ryzyko poronienia. Interpretacja wyniku badania genetycznego dokonywana jest przez lekarza genetyka w odniesieniu do podejrzenia klinicznego, w związku z tym możliwe jest potwierdzenie, wykluczenie postawionego podejrzenia choroby/zespołu lub wyznaczenie dalszego postępowania. Ze względu na heterogeniczność genetyczną (różne uwarunkowanie genetyczne tego samego schorzenia) prawidłowy wynik badania genetycznego nie zawsze wiąże się z możliwością wykluczenia podłoża genetycznego. Z uwagi na niegenetyczne uwarunkowanie niektórych wad niezwykle istotne znaczenie ma wywiad środowiskowy i rodzinny. Okres oczekiwania na wynik badań genetycznych płodu trwa od kilku dni do kilku tygodni.

Co dają badania prenatalne?

Rozwijająca się medycyna poszerza możliwości diagnostyki prenatalnej. Właściwie przeprowadzona i wczesna diagnostyka prenatalna wad rozwojowych u płodu daje możliwość rodzicom podjąć ważną świadomą decyzję dotyczącą dalszych losów ciąży, a specjalistom ułatwia podejmowanie decyzji o prowadzeniu ciąży i postępowaniu po porodzie, o holistycznym podejściu do małego pacjenta (neonatolog, pediatra, genetyk, psycholog kliniczny, terapeuta wczesnej interwencji, rehabilitant i inni specjaliści).

Zatem tak niezwykle ważna jest odpowiednia wnikliwa i specjalistyczna diagnostyka prenatalna we właściwym okresie ciąży.   

Autor tekstu: Położna Beata Wesołowska

Piśmiennictwo

  1. Bagłaj M. , Czernik J., Patkowski D., Diagnostyka prenatalna wad wrodzonych wymagających leczenia chirurgicznego na terenie Dolnego Śląska-fakt czy fikcja, Pol. Merkur Lek. 2002, 12: 299-303
  2. Bocian E., Prenatalna diagnostyka cytogenetyczna chorób genetycznych. Klasyczne metody i zasady oceny kariotypu. Med. Science Reviiew 2004, 27-33
  3. Harris R.A., Washington A. E., Nease R.F. i współ., Cost utility of prenatal diagnosis and the risk-based thresold, Lancet 2004, 363,276-282
  4. Hennekam R.C., Krantz I.D, Allanson H.E., Syndromes of the Head and Neck. 5th ed. Oxford: University Press, New York,2010
  5. Kałużewski B., Constantinou M., Helszer Z. i wsp., Inwazyjna diagnostyka przedurodzeniowa: doświadczenia własne 15 lat programu, Med. Science Review 2004, 18-26
  6. Krajewska -Walasek M., Popowska E., Diagnostyka prenatalna chorób monogenowych, Med. Science Review 2004, 58-63
  7. Pietryga M., Borowski D., Brązert J. i wsp., Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Pol. Tow. Ginekolog. w zakresie przesiew. diagnostyki ultrasonog. w ciąży o przebiegu prawidłowym, Ginekologia Polska 2015, 551-559
  8. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej (kwiecień 2009), www.ptgip.pl
  9. Sieroszewski P., Wielgoś M., Sąsiadek M. i wsp., Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka w zakresie przesiew. badania genetycznego wykonanego na wolnym płodowym DNA, Ginekologia Polska 2015, 86:966-969
  10. Słownik Języka Polskiego, PWN, Warszawa 2020
  11. Snijders R.J.M., Sundberg K., Holzgreve W.i wsp.: Maternal age and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999, 13:167-170
  12. Stembalska A., Ślęzak R., Pesz K. i wsp., Prenatal diagnosis-principles of diagnostic procedures and genetic counseling. Folia Histochemica at Cytobilogica 2007,45:11-16
  13. Śmigiel R. i wsp., Zrównoważone rearanżacje chromosomowe jako przyczyna niepełnosprawności intelektualnej, Medycyna Wieku Rozwojowego 2009.

L.PL.MKT.02.2021.7979

Image